Den 27 maj 2009 samlades ett 40-tal representanter för olika samverkansprojekt för en hearing om regionala och länsvisa samarbeten. Värdar för dagen var Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa, UPP, vid Socialstyrelsen tillsammans med Modellområdesprojektet på Sveriges Kommuner och Landsting, SKL.
BUS STOCKHOLM
Stockholm är ett av de landsting där man först började arbeta med den här sortens organiserad samverkan mellan kommun och landsting.
- Initiativet togs av politikerna som ville se till att barn och ungdomar med behov av särskilt stöd inte trillar mellan stolarna, förklarar Gunilla Hjelm-Wahlberg som arbetar på Kommunförbundet i Stockholms län och presenterar "BUS Stockholm" tillsammans med kollegan Shewen Haddad.
Redan kring millennieskiftet gjorde landstinget två utredningar som så småningom ledde fram till en BUS-policy. BUS står för Barn och Ungdomar som behöver särskilt stöd och policyn är en överenskommelse mellan kommunerna och landstinget i Stockholms län. Det första samverkansavtalet började gälla 2001 och reviderades 2003.
Den senaste policyn - ett 48 sidor långt dokument - gällde fram till och med 2008. Nu finns alltså inget samverkansavtal i Stockholms län.
- Även om vi inte har ett avtal ska vi jobba som om vi hade avtalet. Och det finns ett uppdrag att ta fram ett nytt avtal, säger Gunilla Hjelm-Wahlberg.
Kärnan i BUS Stockholm är fem riktlinjer:
- Ansvarsgränser för vård av barn och ungdomar med funktionshinder.
- Utredning och vårdplanering för barn och ungdomar med social och medicinsk problematik.
- Samordning av råd, stöd, omsorg, vård och behandling för barn och ungdomar med funktionshinder.
- Samordning för barn och ungdomar med neurologiska/neuropsykiatriska utvecklingsavvikelser.
- Samordning för barn och ungdomar med sammansatt social och psykiatrisk problematik och som dessutom vårdas utanför det egna hemmet.
Vid en utvärdering av BUS Stockholm 2008 ville drygt 90 procent av de tillfrågade ha en ny policy. "Den är bra men måste anpassas till verkligheten", var en typisk kommentar om den gällande modellen.
När Shewen Haddad räknar upp de svårigheter som identifierats börjar hon med ekonomin. Vem som ska betala vad har visat sig vara en av de svåraste nötterna att knäcka vid samverkan mellan kommunen och landstinget.
Nästa problemzon definierar hon som "gränslandet". Vem gör vad av kommun och landsting? Dessutom är tidsbristen en bov som gör att man inte hinner prata med de andra instanserna som är inkopplade.
Men även om det finns saker att förbättra finns det en rad positiva lärdomar av BUS Stockholm.
- Det har utgjort en grund för det samarbete som ändå har vuxit fram. Det har gått bra i vissa kommuner, säger Shewen Haddad och radar upp en serie framgångsfaktorer:
- Eldsjälar.
- Chefer som stöttar.
- En tradition av samverkan.
- Ökad förståelse och respekt för varandras organisation och uppdrag.
- Att det finns strukturer för samverkan.
I publikens kommentarer under BUS Stockholms presentation nämns dels den svårighet som kommer sig av att man har utgått från kommunernas och landstingets struktur, snarare än att utgå från "vem vi är till för", det vill säga de barn och ungdomar som är i behov av stöd och behandling.
Gunilla Hjelm-Wahlberg håller med om detta.
- Initiativet kommer från politiken, säger hon och förklarar att BUS Stockholm inte började som ett samarbetsavtal utan som riktlinjer. Inom ramen för dem skulle kommunerna själva träffa lokala avtal med landstinget.
En annan invändning från publiken är att BUS Stockholm i sina riktlinjer har använt en terminologi hämtad från psykiatrin, vilket är ett språkbruk som kanske inte fungerar för alla de yrkesgrupper som förväntas engagera sig i samarbetet mellan kommun- och landstinggränsen. Även detta visar sig vara något som Gunilla Hjelm-Wahlberg håller med om.
I dag har runt 15 av 26 kommuner i Stockholms län egna samverkansavtal. Det mest närliggande målet är att arbeta fram en ny policy som kan börja gälla år 2010.
BUS Stockholm
Bilderna som visades den 27 maj 2009
(Pptx, nytt fönster)
VÄSTBUS
Även i Västra Götaland finns ett samverkansprojekt under rubriken BUS. Västbus kan ses som en produkt av den översyn som gjordes i samband med att tre olika landsting slogs samman till Västra Götalandsregionen 1999. När samarbetet formaliserades 2001 handlade det om ett samarbete mellan BUP och de sociala myndigheterna. Skolan kom med först efter en remissrunda år 2003. Enligt Gerd Karlsson, som presenterar projektet på hearingen, jobbar man fortfarande med de problem som har skapats på grund av att man inte tog med skolan i samarbetet från första början.
År 2005 skrevs det samverkansavtal som gäller i dag under av Västra Götalandsregionen och Västsvenska Kommunförbundens samorganisation, Västkom.
Bland annat handlar det om att tidigt identifiera avvikelser, att tydliggöra vem som "äger" ansvaret i varje läge och att dröjsmål ska undvikas.
Centralt är relationen mellan basnivån och specialistnivån, där basnivån står för skola, socialtjänstens förebyggande verksamhet, mödravårdscentral, barnavårdscentral, primärvård och ungdomsmottagning. Specialistnivån å sin sida står för socialtjänstens individ- och familjeomsorg liksom dess handikappomsorg, barn- och ungdomsmedicin, barn- och ungdomspsykiatri, barnneuropsykiatri och vuxenpsykiatri, samt HBV-hem och särskilda ungdomshem.
I riktlinjerna betonas att man inte kan skicka vidare en person från basnivån till specialistnivån bara för att man inte har resurser i den egna organisationen. Samma sak gäller givetvis spegelvänt för specialistnivån i förhållande till basnivån.
Den samverkansskyldighet som poängteras i avtalet säger att man måste ha god kännedom om varandras verksamheter och informationsskyldigheten säger att man måste informera om egna förändringar som kan komma att påverka samarbetet.
I en nio steg lång mall för hur konkret samverkan bör ske betonas att det finns en lagstadgad skyldighet att prioritera inbjudan till ett samverkansmöte. Där poängteras också att det tydligt måste framgå vilken organisation som ansvarar för vilka insatser och vem som står för vilka kostnader - annars ett vanligt trätoämne i den här sortens samverkan. Ett typexempel är när ungdomar placeras utanför hemmet av en kombination av psykiatriska och sociala problem.
- Vem betalar vistelsen, barnpsykiatrin eller socialtjänsten? frågar Gerd Karlsson.
För att hantera samverkan i ett så stort område de 49 kommuner som Västbus täcker, har sex ledningsgrupper med ett antal kommuner var inrättats. Med tiden har även en styrgrupp med representanter för de sex ledningsgrupperna bildats.
- Den kom till för att ordförandena i ledningsgrupperna redan samverkade på frivillig basis. Nu är det ett politiskt uppdrag vilket är bättre, säger Gerd Karlsson.
Sedan 2006 har Västbus en egen webbplats där det bland annat finns utförlig information om riktlinjerna. För att implementera det hela har utbildning genomförts. I höstas utbildades 700 anställda inom kommun och landsting och under våren har det tagits fram blanketter för nätverksträffar och annat.
En central faktor för att Västbus ska kunna utvecklas är de händelseanalyser som görs.
- När något inte fungerar skriver man en händelseanalys som tas till Västbus ledning, säger Gerd Karlsson.
Det främsta råd som hon vill ge till den som ska inleda ett samverkansarbete är att se till att alla aktörer är med från början
- Hade skolan varit med från början hos oss hade vi kommit längre.
Dessutom betonar hon vikten av kompetensutveckling för alla parter, liksom struktur och möten.
- Möten är viktigt för ömsesidig förståelse.
Senare under eftermiddagen återkommer Gerd Karlsson till skolans roll. Enligt henne kan ett sätt att få skjuts på samverkan vara att till och med låta skolan ta ledningen.
- Skolan är den största organisationen. Låt dem vara ordförande så tar de större ansvar.
Västbus
Bilderna som visades den 27 maj 2009 Västbus (ppt, nytt fönster)
NORRBUS
Det tredje av dagens BUS-projekt är Norrbus i Norrbottens län.
- Om man jobbar utifrån tanken att det beslut jag tar som professionell är sådant att de skulle vara bra för mina egna barn, då är det ett bra beslut.
Med de visdomsorden inleder Monica Westman sin presentation och lägger till att "alla barn vill gå i vanlig klass". Hon har varit med om att ta fram Norrbus-dokumentet och det hela låter ju ganska enkelt. Men när hon berättar vidare om arbetet med Norrbus, vars avtal som i stort liknar det hos Västbus, blottas ett rejält glapp mellan riktlinjerna och praktiken.
- Vi skrev ett samverkansavtal, Norrbus, men det fungerar inte. Senast i går skulle vi ha ett möte med BUP och skola. Varför kommer de inte på samverkansmöten?
Vad Monica Westman och hennes kolleger har bestämt sig för är att förverkliga Norrbus fast inom SKL:s modellområdesprojekt, där de fyra kommunerna Kalix, Överkalix, Övertorneå, och Haparanda ingår. För att ta reda på varför samverkan inte fungerar har de arrangerat en stor gemensam workshop.
- Vad är det som gör att en socialsekreterare inte kommer på samverkansmöten, när jag har en elev som inte har kommit till skolan på två år? säger hon och förklarar att de har vikt 2009 åt att förstå varför samverkansprocessen inte fungerar som det var tänkt.
- Det ska vi ägna oss åt fram till november.
Bilderna som visades den 27 maj 2009 Norrbus (ppt, nytt fönster)
VÄGLEDANDE REKOMMENDATIONER I SKÅNE
Även i Skåne finns ett samverkansprojekt i BUS-anda. Men här har det sin grund i det regionala Bibass-projektets två rapporter från 2003 och 2005. Bibass står för Barn i behov av särskilt stöd.
Kenneth Gavin från Kommunförbundet Skåne påpekar att ett grundläggande problem är att det på många håll anses mer meriterande att arbeta på specialistnivån än inom det som kallas första linjens vård, till exempel primärvård och skolhälsovård. Enligt honom blir det en något förvirrande diskussion eftersom specialistkompetens naturligtvis även finns inom första linjens verksamheter.
- Av någon anledning är det finare att vara specialist, trots att huvuddelen av de personer som söker stöd tas om hand i första linjens verksamheter, säger han och kommer in på de "Vägledande rekommendationer för arbetet med barn och ungdomar i behov av särskilt stöd" som fastställdes av Kommunförbundet Skåne och Region Skåne 2008.
Texten i rekommendationerna påminner till stora delar om Västbus riktlinjer men har också inspirerats av arbetet med BUS Stockholm. Här finns samma resonemang kring tidiga insatser, samverkansskyldighet och hur man hanterar ansvars- och kostnadsfördelning. Möjligen lägger man i Skåne extra vikt vid förebyggande insatser och friskfaktorer.
Men samverkansarbetet i Skåne skiljer sig från både Västra Götaland och Stockholm såtillvida att det i de sistnämnda regionerna har genomförts på initiativ uppifrån och ned till de lokala instanserna. Enligt Kenneth Gavin har riktlinjerna i Skåne tvärtom huvudsakligen vuxit fram utifrån lokala utvecklingsarbeten, med Bibass-rapporterna som grund.
- Det är en annan resa. I Skåne började vi med att jobba med dem ute i verksamheterna och så småningom har det landat i ett dokument på central nivå, säger han.
Kenneth Gavin påpekar att han har arbetat med samverkansfrågor de senaste 20 åren och att ett grundproblem är att all styrning, ledning och uppföljning sker "i stuprören", det vill säga inom varje organisation i stället för att ske med brukarna i fokus.
- Ska vi få någon skjuts på det här måste vi ha ett uppföljningssystem som följer individen! Det är viktigt att ta tillvara brukarerfarenheten och få in brukarinflytande i samverkansprocessen, poängterar han.
Bilderna som visades den 27 maj 2009 Skåne (ppt, nytt fönster)
SAMVERKAN I VÄSTERBOTTEN
I Västerbottens län arbetar man med samverkan efter delvis andra utgångspunkter än BUS. Barbro Lundmark berättar hur initiativet Barns och ungas hälsa i Västerbottens län ledde fram till ett samverkansprojekt med två spår. Dels finns en överenskommelse mellan skolan och BUP som började gälla 1 april 2007, dels finns en "strategisk samverkansgrupp för barns och ungas hälsa".
När Barbro Lundmark berättar om bakgrunden till överenskommelsen mellan skola och BUP beskriver hon en verklighet med allvarliga kommunikationsproblem. Från skolans håll sades att "det går inte att prata med BUP". Som ett eko beskrev BUP hur det inte gick att prata med skolan.
När samarbetet mellan BUP och skola började analyseras visade det sig att det framförallt saknades förståelse för hur respektive organisation arbetade och man började helt enkelt utbilda både skolans och BUP:s personal. När samarbetet utvärderades visade det sig att de allra flesta, och särskilt de som arbetar inom skolan, är nöjda. Sedan 1 januari 2009 är överenskommelsen reviderad och förlängd.
Den strategiska samverkansgruppen för barns och ungas hälsa har å sin sida sin upprinnelse i ett seminarium som hölls i Skellefteå mars 2007. På plats fanns politiker från kommun och landsting, skolchefer, socialchefer och andra medarbetare som har i uppdrag att arbeta med barn och unga. I den strategiska samverkansgruppen ingår även en fritidschef och Polisen. Region Västerbotten är för övrigt det enda exemplen med en statlig aktör - Polisen - i sitt samverkansprojekt. Enligt Barbro Lundmark beskriver sig Polisen som "konsumenter av barns ohälsa".
- De ser oerhört mycket och vet oerhört mycket, konstaterar hon.
Syftet med den strategiska samverkansgruppen är att sprida kunskap om och bygga upp strukturer för samverkan. Centrala frågor som har ställts är liksom på andra håll vem som gör vad och man har även inventerat vilka nyckeltal som finns. Gruppen har dessutom identifierat en rad "förbättringsområden". Framförallt handlar de om hur man tidigt ska kunna se en problematik och sätta in tidiga insatser enligt principen att det är bättre att stämma i bäcken än i ån.
- Nu finns detta råmaterial. Det ska sammanställas till en strategisk plan, som presenteras för våra politiker och förhoppningsvis även fastställs politiskt, berättar Barbro Lundmark.
Det visar sig att den ännu oantagna planen är hyfsat långt gången. Barbro Lundmark visar upp en bild av en livslinje, från minus nio månader till 20-årsåldern, där hon har markerat rött för kommunala insatser, ljusblått för landstinget och blått för staten i form av Polisen.
Bland planens generella mål nämner hon att fullfölja den så kallade Salut-satsningen på barns och ungdomars fysiska, psykiska och sociala välbefinnande, att ordna en årlig konferens om samverkan kring barns och ungdomars hälsa samt att sammanställa en barnhälsorapport var tredje år.
I planen finns även mer specifika mål för tidiga insatser, som att minska missbruk av alkohol och droger. Där finns också ett mål om att 100 procent av alla "orosanalyser" ska leda till adekvata insatser. Barbro Lundmark nämner hur det i dag kan dröja upp till 1,5 år efter att man har identifierat att ett barn mår dåligt till dess att man vidtar åtgärder, som till exempel att göra en anmälan till socialtjänsten.
Under hösten planeras dessutom utbildningsseminarier och processtöd för lokalt utvecklingsarbete för samverkan. Memeologen inom landstinget svarar för processtödet.
- Den strategiska gruppen kommer att finnas så länge den fyller en funktion, konstaterar Barbro Lundmark innan hon summerar sina erfarenheter av samverkansarbetet i Region Västerbotten.
- Vi jobbar i mellanrummen.
Hon konstaterar att det är ett arbete som inte alltid efterfrågas. Just därför är det extra viktigt att det skapas former för det. Som avslutning poängterar Barbro Lundmark styrkan i att bygga vidare på de samarbeten som redan finns.
- Vi använder oss av redan upparbetade nätverk. Använd det som finns!
Förutom överenskommelsen mellan BUP och skolan och den strategiska planen, kommer man inom Region Västerbotten även att studera hur det modellområdesarbete för samverkan som SKL initierade i Umeå och Vilhelmina i mars 2009 utvecklas.
Bilderna som visades den 27 maj 2009 Västerbotten (ppt, nytt fönster)
VITS I JÖNKÖPING
Om BUS-projekten i Stockholm, Göteborg och Region Skåne är en modell för samverkan representerar VITS ett annat men ändå snarlikt spår.
VITS står för "vardagsnära insatser med tydlig samverkan" och kommer ursprungligen från Uppsala läns landsting. Där har modellen utvecklats för att hantera barn med koncentrationssvårigheter eller andra neuropsykiatriska problem. Syftet har varit att dessa barn ska upptäckas tidigt och få rätt stödinsatser genom samarbete mellan föräldrar, förskola/skola och landstingets specialistverksamhet, till exempel barn- och ungdomspsykiatrin. Modellen har nu spritt sig till Jönköpings län där Marie Rahlén leder projektet sedan 1 december 2008.
VITS i Jönköpings län ingår i "Barndialogen" som är ett samverkansprojekt mellan Landstinget i Jönköpings län och länets 13 kommuner.
- Från stuprör till samverkan, säger Marie Rahlén som en sammanfattning av den uppdelning som behöver brytas mellan de olika instanser barn och unga möter.
VITS kan sammanfattas i tre nivåer:
1. En basutredning där föräldrar och förskole- och barnhälsovård eller skolans elevhälsa medverkar. Först om de åtgärder som prövas på den här nivån inte fungerar begär man hjälp hos VITS-samordnaren.
2. VITS-samordnaren leder ett VITS-team bestående av psykolog, specialpedagog, barnpsykiater, barnläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped och socialsekreterare. Teamet kan ge stöd och utbildning till såväl skol- eller förskolepersonal som föräldrarna.
3. I komplicerade fall är det även VITS-teamet som ger remiss till en mer omfattande neuropsykiatrisk undersökning. Nivå tre står då för BUP:s neuropsykiatriska utredningsenhet.
Liksom i BUS-modellerna läggs vikt vid att basnivån ordentligt ska ha rett ut att det finns skäl att kalla in specialistinstanser.
- Det är många som har sagt att de har blivit duktigare på att formulera barnens problem, säger hon innan hon förklarar att hon i sin roll som projektledare för VITS-modellen på landstinget inte har något beslutsmandat utan bara kan upplysa och uppmuntra kommuner att börja arbeta efter VITS-modellen.
Av länets 13 kommuner har bara två - Jönköping och Habo - VITS-samordnare i dag, medan sju kommuner har VITS-liknande projekt, men ingen samordnare.
- Många vill skapa sin egen modell, men hur stor variation kan vi ha? frågar Marie Rahlén
retoriskt och påpekar de problem som skapas för länets tre barnpsykiatriska kliniker om de ska samverka med 13 olika kommuner med var sin samverkansmodell.
För Marie Rahlén är det viktigaste att pröva sig fram. Det behövs inledande diskussioner med noggrann planering för samverkansarbetet, men erfarenhet visar att flera frågor endast går att lösa när det konkreta samverkansarbetet har startat.
- Jag tycker att det är bäst att bara börja.
Bilderna som visades den 27 maj 2009 Vits i Jönköping (ppt, nytt fönster)
TEXT: Jonas Mattsson
